Ruminasyon bozukluğu Ruminasyon bozukluğu (Geri çıkarma bozukluğu) sıklıkla istem dışı veya alışkanlık olarak tanımlanan yineleyici tekrarlayan gıda regürjitasyonu ile karakterize bir yeme bozukluğudur. “Ruminasyon” kelimesi, “geviş getirmek” anlamına gelen Latince “ruminare” sözcüğünden türetilmiştir. Ruminasyon bozukluğu (Geri çıkarma bozukluğu) DSM IV’te Genellikle İlk kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde Tanısı konan bozukluklar kategorisinin altında yer almaktaydı. Ruminasyon bozukluğu (Geri çıkarma bozukluğu), DSM-5’te bu kategorinin kaldırılması sonrası beslenme ve yeme bozuklukları bölümünde yerini aldı. Kriterler daha açıklanır hale getirildi ve bu bozuklukların her yaş grubunda tanımlanabilmesine izin verildi.
Ruminasyon, sindirilen gıdaların sindirilebilirliğinin arttırılmasına yardımcı olan sığır, koyun ve keçiler gibi geviş getiren hayvanlar tarafından gerçekleştirilen normal fizyolojik bir süreçtir. Ancak, ruminasyon insanlarda tekrarlı olarak meydana gelirse patolojik olarak kabul edilir ve bu durum ruminasyon bozukluğu olarak bilinir. Tarihsel olarak ruminasyon bozukluğunun, özellikle çocuklarda ve bebeklerde ve gelişim geriliği olan hastalarda ortaya çıkan bir durum olduğu düşünülmüştür. Bununla birlikte ruminasyon, sağlıklı ergenlerde ve yetişkinlerde ortaya çıkabilen bir bozukluk olarak da bilinmektedir. Çalışmamızda Ruminasyon bozukluğunun etiyolojisi, tanısı ve tedavisi ile ilgili güncel bilgilerin gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.
Epidemiyoloji
Ruminasyon nadiren görülmektedir. İnsidans ve prevalansa ilişkin epidemiyolojik veriler çok sınırlıdır.. Ruminasyon gelişim geriliği olanlarda herhangi bir yaşta görülebilirken gelişimi normal olan çocuklarda başlangıç zamanı 3-12 ay arasındadır. Erkeklerde daha sık olduğu bildirilmiştir.. Kolombiya’da 0-48 aylık çocuktan oluşan kesitsel bir çalışmada, ruminasyon prevalansı % 4.7 olarak bulundu.. Ruminasyon bozukluğunun mental retarde küçük çocuklarda %6 -%10 sıklığında olduğu bildirilmiştir.
Ruminasyon bozukluğu sadece Bebeklik veya Erken Çocukluk Dönemi Beslenme Bozukluğu değildir; yetişkinler de bu tanıyı DSM-5 altında alabilirler ve yetişkin vakaları literatürde bildirilmiştir. Avustralya ve Meksika’dan yapılan popülasyona dayalı iki çalışmada, erişkinlerde prevalansı sırasıyla % 0.8 ve% 0.9 olarak bulunmuştur.. Erişkinlerin bir çoğunda diğer yeme bozuklukları ile birliktelik gösterir.. Yeme bozukluğu ve fibromiyalji gibi özel popülasyonlarda, ruminasyon bozukluğu hastaların % 7 ila % 8’i gibi daha yüksek bir sıklıkta olduğu bildirilmiştir.. Kadınlarda daha sık görülme sebebi, kadınların fonksiyonel gastrointestinal bozukluklar için sağlık hizmeti arama olasılıklarının daha yüksek olması ile ilgili olabilir
Etiyoloji
Ruminasyon bozukluğunun etiyolojisi multifaktöriyeldir. Kültürel, sosyo ekonomik, organik ve psikodinamik faktörler ön plandadır. Özellikle olumsuz psikososyal çevre ve stresli yaşam olaylarının ruminasyon bozukluğu ile ilişkisi gösterilmiştir.. Anne-çocuk ilişkisindeki yetersizlik, uyaran eksikliği ve ihmal çocuğun kendini rahatlatma davranışına gitmesine neden olabilir.. Mide içeriğini tekrar ağza getiren çocuk yeme sürecini tekrar başlatır ve kendini yatıştırarak gerginlikten kurtulmaya çalışır. Ruminasyon bozukluğu sıklıkla zeka geriliği ile beraber görülmektedir.
Ruminasyonun bebeklerde ve gelişimsel geriliği olan bireylerde kendiliğinden yatıştırıcı bir davranış olarak işlev görebileceği düşünülmektedir.. Ruminasyonda medikal/fiziksel faktörlerin rolü henüz çok iyi bilinmemektedir. Gastroözefageal reflü hastalığı ile ruminasyonun başlangıcı arasında bir ilişki bulunmasına rağmen, mide bulantısı ve kusma gibi belirtilerin diğer bir çok mide rahatsızlıklarında ruminasyondan önce gelebileceği veya eşlik edebileceği düşünülmektedir. Özafegeal reflünün ruminasyon davranış için bir yatkınlık oluşturabileceği ancak psikososyal sorunların ve/veya edimsel koşullanmanın bozukluğun ortaya çıkmasına temel neden olduğu düşünülmektedir.
Klinik Özellikleri
Bu bozukluğun en önemli özelliği yeme fonksiyonları normal iken yineleyen regürjitasyon ve yiyeceklerinin tekrar çiğnenmesidir. Ruminasyon sırasında; bebek, dil ile emme hareketleri yaparken kafasını geriye yaslar, sırtını gererek pozisyon alır ve kendi kendini yatıştırıyor ya da uyarıyor gibi görünür. Ruminasyon bozukluğunda kusma, öğürme veya yiyecekten hoşlanmama davranışları olmaz. Öğünler arasında bebek aç ve huzursuz olabilir.
Ruminasyonun ana semptomu, mide bulantısı olmadan kusma olarak tarif edilmesine rağmen, ağızdan alınan yutulan gıda ve sıvının tekrarlayan yetersizliğidir. Regurjitasyon tipik olarak bir yemekten 10 ila 15 dakika sonra ortaya çıkabilir fakat 1 ila 2 saate kadar sürebilir. Gıdalar tekrar yutulabilir veya açığa çıkarılabilir. Bazı hastalarda semptomlar aralıklı olabilir veya yemeğin büyüklüğüne ve içeriğine bağlı olarak değişebilir. Ancak, hastaların çoğunda, ruminasyon, yemek türünden bağımsız olarak, yemeklerden sonra her zaman meydana gelir. Ruminasyon sadece sıvı yutulduktan sonra bile gerçekleşebilir.
Karakteristik olarak, sıvıların yutulması katı gıdaların ruminasyonunu kolaylaştırır. Regurjitasyon genellikle ekşi ve acı bir tada sahip değildir ve sıklıkla yeni alınan yemeğe benzer bir tat olarak tanımlanmaktadır. Kendiliğinden remisyon sık görülmesine rağmen ilerleyici beslenme bozukluğu, dehidratasyon, hastalıklara direncin düşmesi gibi sekonder komplikasyonlar da gelişebilir. Ruminasyon kilo kaybı, malnütrisyon, özefajit, elektrolit dengesizliği ve diş minesinde erozyon gibi durumlara neden olabilmektedir. Ruminasyon bozukluğunun klinik özelliklerinin bilinmemesi bireylerin sıklıkla yanlış tanı almasına veya geniş, maliyetli, invaziv tıbbi tedavilerin uygulanmasına neden olabilmektedir.
Tanısal Değerlendirme
DSM-5 için Yeme Bozukluğu Değerlendirmesi (EDA-5) klinisyenlerin veya araştırmacıların DSM-5 beslenme ve yeme bozukluklarını belirleme amaçlı kullandığı kısa bir ölçektir. Pika, Kaçıngan/Kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu ve Ruminasyon Bozukluğu Görüşmesi (PARDI), ruminasyon bozukluğunun tanısı için klinik olarak kullanılabilen yarı yapılandırılmış bir görüşmedir. Klinisyenin gastrointestinal anomalileri, enfeksiyonları ve başka tıbbi rahatsızlıkları dışlaması gerekir. Ruminasyon davranışının, kusma veya asit reflüsünden ayırt edilmesi gereklidir. Tanı için gastrointestinal bir durum dışlama olarak kabul edilse de özafegeal reflü ile ruminasyon bozuklukluğu arasında yüksek bir birliktelik vardır.
Tedavi
Ruminasyon bozukluğu büyük oranda kendiliğinden iyileşen bir sorundur. Erişkinlerde genelde daha kronik bir gidiş vardır. Günümüzde, randomize kontrollü çalışmalar ruminasyon bozukluğu için tercih edilen tedavileri belirlememiştir. Tedavide öncelikli olarak ruminasyon davranışına neden olan altta yatan mekanizmaları kapsamlı bir şekilde araştırmak gerekmektedir. Gerek düşük prevalans oranları gerek klinikte heterojen bir görünüm sergilemesinden dolayı tedavi seçeneğine yönelik bilgiler olgu serileriyle sınırlı kalmıştır.
Genellikle tedavi seçeneği komorbid durumlar ve bozukluğun şiddetine göre değişkenlik göstermektedir. Davranışçı tedaviler yeme davranışının farkındalığını arttırmak amaçlı kendi kendini gözlemleme, fizyolojik uyaranları azaltmak için gevşeme egzersizleri, dikkati farklı yöne çekme, sistematik duyarsızlaştırma ve alışkanlığı tersine çevirme protokollerini içerir. Bununla birlikte birkaç vaka raporu, diyafragma solunumu kullanılarak semptomların azaldığını göstermiştir. Diyafragmatik solunum egzersizlerinin ruminasyonu başlatan abdominal basınç artışını sağlayan dürtüyle yarıştığı ve ruminasyon davranışının tersine dönmesine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
Ruminasyon bozukluğu olan bireyler arasında ruminasyon, yemeğin başlaması veya sonlanması veya yemek yerken doluluk hissi gibi dış ipuçlarına cevap olarak öğrenilmiş bir alışkanlık olarak hizmet edebilir. Bireyler, bu davranışın öğrenilmiş bir cevap olduğunun farkında olmayabilir. Bu gibi durumlar regürjitasyon davranışının sürdürülmesinde bireyin kendi rolüne dair bakış açısı geliştirmek genellikle tedavinin önemli bir bileşenidir.
Ergenler ile yapılan davranışsal tedavinin uzun dönem sonuçlarının araştırıldığı bir çalışmada davranışçı tedavinin, ruminasyonda, somatik semptomlarda ve yaşam kalitesi de dahil olmak üzere diğer ilgili faktörlerde uzun vadeli iyileşmeye yol açtığı saptanmıştır. Prokinetik aktiviteye sahip selektif bir dopamin D2-reseptör antagonisti olan antipsikotik levosulpirid, 8 aylık bir süre boyunca destekleyici psikoterapi ile kombine edilerek ruminasyon bozukluğu olan 21 erişkinde incelenmiştir.
Bu çalışmada, tedavi edilen hastaların % 38’i semptomlarda bir iyileşme bildirirken, % 48’i değişiklik olmadığını ve % 14’ü semptomların kötüleştiğini bildirmiştir. Erişkinlerle yapılan plasebo kontrollü randomize çift kör bir çalışmada Baklofenin alt özofagus sfinkteri basıncı üzerindeki etkisiyle ruminasyon sendromu olan hastalar için etkili bir tedavi seçeneği olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, kanıtların sınırlı olması nedeniyle medikasyonun, ruminasyon bozukluğunda yalnızca davranış terapisine yanıt vermeyen hastalar için geçerli olduğu düşünülebilir. Son olarak, literatürde medikal ve davranışsal tedaviye cevap vermeyen vakalarda cerrahi tedavinin de bir seçenek olarak uygulanabileceği öne sürülmüştür.